Grupos de trabalho

CDIS/Lesiones de Riesgo Quiz:

Questão 1

Recentemente, a Iniciativa da Comissão Europeia sobre o Cancro da Mama (ECIBC) publicou uma revisão sistemática da utilidade da ressonância magnética (MRI) pré-operatória no carcinoma in situ.

Qual das seguintes respostas resume melhor as conclusões da revisão?

A ressonância magnética reduz claramente a taxa de reintervenção, mas sem qualquer efeito na recorrência local
A ressonância magnética reduz claramente a taxa de reintervenção, com uma clara tendência à redução da recorrência local.
A ressonância magnética praticamente não tem efeito na taxa de reintervenções e na taxa de mastectomias e, embora altere o tratamento inicialmente proposto em uma determinada porcentagem de pacientes, não tem efeito na recidiva local.
A ressonância magnética não modifica a taxa de reintervenções, mas aumenta a taxa de mastectomias, com redução na recidiva local observada após 5 anos

Na sua recente revisão do valor da ressonância magnética pré-operatória da mama em pacientes com carcinoma in situ, o ECIBC conclui que a ressonância magnética praticamente não tem efeito na taxa de reintervenções e mastectomias, e embora represente uma mudança na estratégia cirúrgica em 17% dos os casos não têm impacto na recorrência locorregional. Portanto, a resposta correta é 3. Esta é uma revisão de 3 estudos randomizados e 23 estudos observacionais, incluindo 20.415 pacientes, nos quais não se observa melhora nos resultados cirúrgicos ou recorrência local devido à realização de ressonância magnética antes do tratamento. Não se pode, portanto, recomendar a sua realização sistemática, uma vez que isso levaria a sobrecarregar os recursos do sistema de saúde e a atrasar o início do tratamento, em troca de um benefício global nulo para o paciente. Entre as possíveis causas dessa falta de benefício, o artigo discute a especificidade limitada da ressonância magnética e um valor preditivo positivo altamente variável, bem como uma tendência a superestimar o tamanho da lesão e uma correlação moderada entre o tamanho anatomopatológico do carcinoma. in situ com o tamanho descrito pela ressonância magnética. Os autores reconhecem que com o avanço da tecnologia é muito possível que o desempenho da ressonância magnética melhore não só no carcinoma invasivo da mama, mas também no carcinoma in situ. Outra recomendação importante que emerge do artigo é que, caso a ressonância magnética detecte novos focos ou extensão muito maior, deve ser possível verificar com uma corebiópsia guiada por reso que realmente correspondem a carcinoma in situ, evitando assim o sobretratamento, consequência do a superestimação da ressonância magnética. Minha opinião (Mar Vernet-Tomàs): a decisão deve ser individualizada, pois nos casos de mamas in situ de alto grau ou muito densas, a ressonância magnética como teste funcional ajudará não só a caracterizar a morfologia da lesão, mas também a diagnosticar infiltração focos não detectados em outros exames de imagem. A partir desta e de outras revisões anteriores, fica claro que seu uso sistemático não pode ser recomendado no carcinoma in situ. – Canelo-Aybar C. et al. Ressonância magnética pré-operatória da mama em pacientes com carcinoma ductal in situ: uma revisão sistemática para a Iniciativa da Comissão Europeia sobre Câncer de Mama (ECIBC). Radiologia Europeia (2021) 31:5880–5893.

Questão 2

Em recente revisão retrospectiva, analisamos se carcinomas extensos in situ (considerados extensos >40 mm) tratados com cirurgia conservadora apresentam maior recorrência aos 10 e 15 anos do que lesões menores.

Qual das seguintes afirmações você acha que melhor resume o resultado desta revisão?

Obviamente, uma lesão mais extensa significa maior risco de recorrência, acrescentando até radioterapia em toda a mama e reforço.
Mais recorrências são observadas apenas com cirurgia conservadora, mas o mesmo ocorre se a radioterapia for realizada posteriormente, com ou sem reforço.
Há mais recorrências em lesões extensas do que em lesões não extensas se tratadas apenas com cirurgia conservadora ou com cirurgia conservadora sem reforço. Não há diferenças entre lesões extensas e não extensas se a radioterapia for para toda a mama mais reforço.
Há mais recorrências em lesões extensas do que em lesões não extensas aos 10 anos, tanto em cirurgias conservadoras isoladas quanto em cirurgias conservadoras seguidas de radioterapia (com ou sem reforço). Contudo, aos 15 anos, as recorrências de lesões extensas e não extensas são semelhantes se o tratamento for cirurgia conservadora mais radioterapia (com ou sem reforço).

Nesta revisão retrospectiva canadense de 3.262 pacientes in situ, eles observaram maior recorrência em lesões extensas do que em lesões não extensas se o tratamento fosse apenas cirurgia conservadora, tanto em 10 quanto em 15 anos: sobrevida livre de recorrência 85,8% e 81,6% em lesões ≤ 10 mm, 80,3% e 73,5% em lesões de 11–25 mm, 63,7% e 62,2% se 26–39 mm, e 58,9% e 43,5% se ≥ 40 mm, respectivamente (p 40 mm: sim, em lesões deste tamanho devemos usar com segurança a oncoplástica técnicas para as quais treinamos, obtemos margens claramente livres e complementamos o tratamento com radioterapia em toda a mama e potenciamos REFERÊNCIA: Rodin D et al. Resultados a longo prazo de mulheres com grandes lesões de CDIS tratadas com terapia conservadora da mama. Tratamento para câncer de mama. 2022 fevereiro;192(1):223-233

Questão 3

Qual das alternativas a seguir resume melhor o que as Diretrizes da NCCN (versão 1.2022) propõem para o carcinoma lobular in situ (CLIS) da mama?

É uma lesão de risco, com risco anual de desenvolver câncer de mama em torno de 1%. Portanto, em mulheres com expectativa superior a 10 anos, a prevenção farmacológica é altamente recomendada.
É uma lesão de risco com um risco anual de desenvolvimento de cancro da mama de 1%, pelo que a cirurgia profilática deve ser considerada uma prioridade em relação à prevenção farmacológica.
É uma lesão de risco, com risco de desenvolver cancro da mama em torno de 5% aos 10 anos, pelo que a prevenção farmacológica não é recomendada, mas o controlo imagiológico anual é, personalizado de acordo com a densidade e fora dos rastreios populacionais.
É uma lesão de risco, mas o risco de desenvolver câncer de mama nos anos seguintes só é significativo se a paciente for portadora de uma mutação de risco; Em pacientes sem mutação, a remoção da lesão reduz o risco para a população em geral.

A NCCN (versão 1.2022)1 classifica o CLIS como uma lesão de risco, com um risco aproximado de desenvolver cancro da mama de 1% ao ano, e embora até recentemente considerasse a mastectomia profilática como uma das opções a considerar, atualmente a recomendação é a prevenção farmacológica em pacientes com expectativa de vida de 10 anos ou mais. Portanto, a resposta correta é 1. LCIS é uma lesão mamária que aumenta claramente o risco de desenvolver câncer de mama nos anos subsequentes. Simplificando e como regra mnemónica fácil, o risco é de 1% ao ano, pelo que a esperança de vida é essencial quando se discutem medidas preventivas: é claro que não seremos muito intervencionistas num paciente que tem 85 anos, mas sim num paciente que é 45. Usar a palavra “carcinoma” numa lesão de risco é francamente lamentável, principalmente quando se tenta tranquilizar o paciente, visto que ainda estamos relativamente longe de uma neoplasia invasiva. Apesar dos esforços de Tavassoli2 no início deste século para introduzir o termo “neoplasia intraepitelial lobular”, a verdade é que o termo “carcinoma” tem prevalecido. Embora seja verdade que, há pouco tempo, as diretrizes da NCCN consideravam a cirurgia profilática como uma opção válida em mulheres que tiveram o CLIS removido, atualmente recomendam esta opção apenas para mulheres com uma mutação associada a um elevado risco de desenvolver cancro da mama. Considera prioritário propor prevenção farmacológica com uma esperança de vida superior a 10 anos. Em qualquer caso, mais uma vez a avaliação individualizada do paciente é o que ditará as opções a propor: se o paciente tiver outros fatores de risco associados (não necessariamente genéticos) e uma longa esperança de vida, a cirurgia profilática pode ser considerada como uma opção. válido. Algo importante a considerar é que a retirada da lesão não tem nenhum tipo de efeito preventivo. É importante retirar toda a imagem radiológica que levou ao diagnóstico de CLIS, estudá-la minuciosamente e descartar a possibilidade de carcinoma in situ ou invasivo concomitante. Mas se você removeu a lesão radiológica por completo, não reopere o paciente por uma margem em contato com o CLIS. Suponha que sua paciente tenha mais CLIS naquela mama e provavelmente também na mama contralateral, pois é uma lesão de risco: o que você está nos dizendo é que a paciente tem maior probabilidade de desenvolver câncer, nesse quadrante ou em outro quadrante. de qualquer um dos seios. É hora de ter uma longa conversa com o paciente, com todas as opções disponíveis: vigilância, prevenção farmacológica e prevenção cirúrgica em determinados casos. Atenção: tudo o que foi dito é válido para o carcinoma lobular clássico in situ; Lembre-se que o carcinoma lobular pleomórfico in situ se comporta como uma verdadeira lesão pré-maligna e, portanto, será tratado da mesma forma que se fosse um carcinoma ductal in situ. Diretrizes da NCCN, versão 1.2022. Redução do risco de câncer de mama. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf. Consultado em 20/03/2022 2.Tavassoli FA. Neoplasia intraepitelial ductal da mama. Arco de Virchows, março de 2001;438(3):221-7.

Pergunta 4

Em uma recente revisão longitudinal retrospectiva de 5.344 recorrências em pacientes que foram tratados com cirurgia conservadora para carcinoma in situ, a sobrevida global (OS) e a sobrevida específica do câncer de mama (BSS) foram comparadas ao tratar a recorrência com uma nova cirurgia conservadora ou com mastectomia.

Qual das seguintes afirmações está mais próxima do que foi concluído no estudo?

A SECM é melhor se a recorrência for tratada com mastectomia, mas a OS é a mesma, e isso é verdade quer a recorrência seja na forma de carcinoma infiltrante ou nova in situ.
O SECM e o OS são os mesmos, quer a recorrência seja tratada com uma nova cirurgia conservadora ou tratada com mastectomia, e independentemente de a recorrência ser um novo carcinoma in situ ou um carcinoma infiltrante.
Depende se a recorrência in situ é um novo carcinoma in situ ou um carcinoma infiltrante: não há diferenças se a recorrência for um novo in situ, mas há melhor OS e SECM com mastectomia se a recorrência for na forma de infiltrante carcinoma.
Tanto o SECM quanto o OS são melhores com a mastectomia, quer a recorrência seja na forma de novo carcinoma in situ ou infiltrante.

Este estudo é uma revisão retrospectiva do banco de dados SEER pelo Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais1. A partir desta base de dados e após múltiplas exclusões por falta de dados, analisam 5.344 recorrências de mulheres tratadas de carcinoma in situ da mama com cirurgia conservadora, entre 1975 e 2016. Destas recorrências, 3.532 foram tratadas com mastectomia e 1.812 com nova cirurgia conservadora. A principal conclusão do estudo é que, em geral, não foram observadas diferenças na sobrevivência global ou na sobrevivência específica do cancro da mama entre as recorrências tratadas com mastectomia e aquelas tratadas com uma nova cirurgia conservadora; O tipo de cirurgia também não influenciou a sobrevida, analisando separadamente as recorrências na forma de novos carcinomas in situ e as recorrências na forma de carcinoma infiltrante. O correto, portanto, é b). Novamente uma revisão retrospectiva, com as limitações que todos sabemos que as revisões retrospectivas têm; Mas atenção, nem mais nem menos que 5.344 recorrências de carcinoma in situ são revisadas! Este tipo de revisão só pode ser feito com bases de dados como a SEER, cujo volume permite obter informações valiosas do tipo “evidência do mundo real”. Esta evidência do mundo real não contrasta com a “medicina baseada em evidências” obtida a partir de ensaios clínicos bem concebidos, longe disso; complementa. Em última análise, os ensaios clínicos randomizados são “condições laboratoriais”, entendidas como o facto de os ensaios incluírem pacientes altamente motivados, anormalmente controlados e tratados por profissionais com inegável dedicação e particular interesse no ensaio. É importante perceber até que ponto todos os benefícios encontrados num ensaio clínico são transferidos para o quotidiano dos cuidados de saúde, com todos os seus pontos fortes, fracos e barreiras. Centrando-nos no estudo, os dados que oferece encorajam-nos a considerar segundas cirurgias conservadoras numa recorrência de carcinoma in situ, pelo menos no que diz respeito aos resultados de sobrevivência. Seria importante desenhar estudos multicêntricos prospectivos que avaliassem não apenas a sobrevida após o tratamento conservador da recorrência, mas também a incidência de novas recorrências e os resultados relatados pelos pacientes dependendo da cirurgia realizada. Se duas técnicas cirúrgicas apresentam o mesmo resultado oncológico, é importante esclarecer com qual técnica e em quais casos obteremos os melhores resultados em qualidade de vida do ponto de vista dos pacientes, abrangendo todos os aspectos: estética, dor, ansiedade, etc. http://seer.cancer.gov/, acessado em 27/03/2022 Li Q et al. Comparação de sobrevivência em longo prazo de cirurgias repetidas de conservação da mama versus mastectomia para pacientes com CDIS com recorrência de tumor de mama ipsilateral: um estudo longitudinal do mundo real. Câncer de Mama Clínico 2021, Vol. 21, Nº 4, 360–372.