Un panel de la FDA aprobó el jueves un sistema de crioablación como alternativa a la cirugía para algunos pacientes con cáncer de mama en etapa temprana.
Por una votación de 9 a 5, el Panel de Dispositivos de Cirugía General y Plástica del Comité Asesor de Dispositivos MédicosSe abre en una nueva pestaña o ventana. Se acordó que los beneficios del sistema de crioablación ProSense en combinación con la terapia endocrina adyuvante superan los riesgos en el cáncer de mama en etapa temprana y de bajo riesgo.
"El perfil beneficio-riesgo es aceptable", afirmó la Dra. Kelly Hunt, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas en Houston.
Al explicar su voto a favor del dispositivo mínimamente invasivo, que destruye los tumores congelándolos, la Dra. Deborah Armstrong, del Centro Oncológico Johns Hopkins Kimmel en Baltimore, dijo que estaba del lado de "no permitir que lo perfecto o lo ideal sea enemigo de lo bueno".
Si bien el panel reconoció que los pacientes y sus médicos están buscando una opción efectiva y menos invasiva a la cirugía, los miembros aún expresaron inquietudes de que la evidencia de respaldo carecía de certeza con respecto a las tasas de recurrencia y que la indicación propuesta por el patrocinador IceCure Medical podría ser demasiado amplia, específicamente, que los pacientes elegibles incluirían a aquellos tan jóvenes como de 60 años, cuyos cánceres podrían ser más agresivos.
"No estoy convencido de que haya suficientes datos de seguridad para que una persona de 61 años, que puede tener una expectativa de vida de 28 años, considere este procedimiento como una alternativa a una lumpectomía estándar", dijo Harold Burstein, MD, PhD, del Instituto de Cáncer Dana-Farber y el Hospital Brigham and Women's de Boston, quien votó en contra del dispositivo, aunque también dijo que podría haber votado "tal vez" si esa fuera una opción.
"Lo que tenemos que hacer es definir el cáncer de mama de bajo riesgo, porque ahí es donde está por todas partes", dijo Hunt. "Dar a los médicos datos muy específicos sobre qué es de bajo riesgo, y si eso incluye datos genómicos o no, para mí es un factor importante en la relación riesgo-beneficio general de esto, en lugar de la lumpectomía".
El apoyo principal para el sistema de crioablación provino del ICE3, un ensayo de un solo brazo que involucró a más de 200 pacientes con cáncer de mama en etapa temprana tratados con el dispositivo en lugar de una lumpectomía.
En los datos presentados por IceCure, la tasa de recurrencia de tumor de mama ipsilateral (IBTR) a 5 años fue del 4,3 %.Se abre en una nueva pestaña o ventana., y el ensayo cumplió con los criterios estadísticos de positividad. Sin embargo, los análisis de la FDA que incluyeron algunos pacientes excluidos por el comité de monitoreo de seguridad de datos del estudio calcularon tasas de IBTR de 6,2% (IC del 95%: 3,2-11,7) a 8,7% (IC del 95%: 5,2-14,5).
Para la población indicada, la tasa de IBTR evaluada por la FDA fue del 2,3 % (IC del 95 %: 0,6-9,0) con base en los 120 pacientes que también recibieron terapia endocrina adyuvante en ICE3.
"Todavía no estoy seguro de si el riesgo actuarial de recurrencia con este procedimiento es cercano al 10% a los 5 años a partir del análisis de intención de tratamiento, o más bien del 2% al 3%", dijo Burstein. "Todos nos hemos sentado en ocasiones con los pacientes y les hemos dicho que estas son las compensaciones: hay un riesgo x% con esto y un riesgo y% con aquello, y se puede tomar una decisión informada".
Murad Alam, MD, de la Universidad Northwestern en Chicago, cuestionó por qué el patrocinador decidió realizar un estudio pequeño, no aleatorizado, en una población donde el riesgo de recurrencia es tan bajo y sin consultar con la FDA. "No hay forma de saber, hasta donde yo sé, que [ProSense] sea comparable con el estándar de atención vigente", dijo Alam. "Creo que eso es con lo que algunos de nosotros estamos luchando al intentar comparar esto con los datos históricos".
"Si pudiéramos remontarnos una década atrás, habríamos consultado a la FDA; eso habría sido una decisión inteligente", dijo el investigador del ICE3, el Dr. Richard Fine, del Centro Oncológico y el Instituto de Investigación del Oeste en Germantown, Tennessee. "El volumen de datos que existe sobre el estándar de oro en términos de recurrencia del tumor mamario ipsilateral; esos datos incluyen decenas de miles de pacientes y pensamos que sería un buen punto de comparación histórico".
"Tenemos mucha información sobre el grupo de control", coincidió el panelista Toan Nguyen, MD, del Centro Médico Westchester en Valhalla, Nueva York. "Hay numerosos datos disponibles, y si [las tasas de recurrencia] son del 2%, 4% o 6%, ese es el rango y no estoy seguro de qué aportaría un grupo de control".
Varios miembros del panel sugirieron que sería extremadamente difícil realizar un ensayo aleatorio con el dispositivo ProSense considerando que ya está en uso. El sistema de crioablación ha recibido autorización en los EE. UU. para aplicaciones generales de crioablación mínimamente invasiva, incluidos los tumores de riñón, hígado y mama benignos, y se ofrece en varios centros estadounidenses. Está aprobado para el tratamiento de tumores de mama malignos en Europa, China y otros países.
"La dificultad radica en realizar un ensayo aleatorio cuando el grupo experimental ya está disponible", dijo Armstrong, y agregó que es poco probable que los pacientes participen en un ensayo de este tipo a menos que vayan a ser tratados con el dispositivo ProSense. "Creo que todos estamos de acuerdo en que lo ideal hubiera sido un ensayo aleatorio, pero creo que no es realmente factible porque el tratamiento está disponible".
Si bien la FDA no está obligada a seguir el asesoramiento de sus comités asesores, normalmente lo hace.
Fuente: Mike Bassettes redactor especializado en oncología y hematología y reside en Massachusetts.
Comentarios