Pacientes

Según una evaluación de riesgo encargada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), no existe evidencia de una asociación entre las prótesis PIP y el desarrollo de cáncer o enfermedades del tejido conjuntivo. Igualmente, con los limitados datos disponibles, se constata que no hay evidencia de que las mujeres portadoras de estas prótesis estén expuestas a un mayor riesgo para su salud que las portadoras de otros implantes mamarios. No obstante, debido a los limitados datos clínicos existentes, y a los resultados de los ensayos físicos, químicos y de irritación efectuados, no puede excluirse la posibilidad de existencia de efectos sobre la salud. Nota de la Agencia Española de Medicamentos

En otros tipos de cáncer existe un claro factor desencadenante, como el tabaco en el cáncer epidermoide de pulmón. Pero el cáncer de mama no es consecuencia de una única causa que pueda evitarse. Por tanto, no es posible realizar una prevención primaria. Pero sí es posible modificar distintas circunstancias que se relacionan con una mayor probabilidad de desarrollar un cáncer de mama. Se ha relacionado el aumento del cáncer de mama en los países desarrollados con los cambios socio-laborales de la mujer condicionando un retraso de la edad a la que se tiene el primer hijo. Tener el primer hijo antes de los 25 años disminuye el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, así como tener varios hijos y optar por una lactancia materna prolongada. El uso de tratamiento hormonal sustitutivo para aliviar los síntomas de la menopausia ha demostrado aumentar el riesgo de cáncer de mama, especialmente si se prolonga más de 5 años. Una dieta sana, rica en verduras y frutas y pobre en grasas animales parece disminuir el riesgo de cáncer de mama, además la obesidad y el consumo moderado o alto de alcohol son también factores de riesgo. Estudios recientes encuentran que realizar ejercicio físico aeróbico media hora tres días a la semana es capaz de reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de mama entre el 15 y el 20%. Conocer todos estos factores de riesgo pueden ayudar a las mujeres a modificar conductas y estilos de vida que permitan disminuir el cáncer de mama en nuestro medio pero lo más importante es conseguir disminuir la mortalidad de esta enfermedad y para ello es imprescindible un diagnóstico precoz mediante la participación en las campañas poblacionales de prevención que tienen a la mamografía como la principal prueba diagnóstica.

Hace varias décadas se pensaba que la única manera de tratar un cáncer de mama era amputando la mama completamente. Posteriormente, numerosos estudios clínicos controlados sobre miles de pacientes con cáncer de mama de pequeño tamaño, menores de 3-4 cm demostraron que la cirugía conservadora de la mama conseguía la misma supervivencia que la mastectomía. En la práctica, debido sobre todo al diagnóstico de la enfermedad en etapas precoces, la mayoría de las mujeres con un cáncer de mama, cerca del 70%, se tratan sin mastectomía. El tratamiento conservador consiste en quitar el tumor con un margen de tejido mamario sano a su alrededor seguido del estudio de la posible diseminación hacia los ganglios, en la mayoría de los casos mediante biopsia del ganglio centinela, y posteriormente radioterapia para disminuir el riesgo de que vuelva a crecer tumor en esa mama. La localización, forma y tamaño de las cicatrices se relacionan especialmente con donde está localizado el tumor en la mama, pero también con conseguir un buen resultado cosmético. Se considera que no está indicado el tratamiento conservador cuando existen más tumores en otras zonas de la mama (cánceres multicéntricos), hay microcalcificaciones extensas de aspecto maligno en la mamografía y cuando no se puede resecar con márgenes suficientes el tumor. El tamaño del tumor es un contraindicación relativa porque depende en primer lugar de la relación con el tamaño de la mama y en segundo lugar es posible en muchos casos su reducción mediante tratamiento con quimioterapia antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante). El principal riesgo del tratamiento conservador es que vuelva a crecer otra vez el tumor y en la actualidad supone aproximadamente un 1% anual, pero los estudios han demostrado que no afectan a la supervivencia. Cuando se presenta suele tratarse mediante mastectomía.

Las células tumorales del cáncer de mama pueden escaparse hacia los ganglios, en la mayoría de los casos en la axila de ese lado. La probabilidad de que esto ocurra depende fundamentalmente del tamaño del tumor, a mayor tamaño mayor riesgo. Pero como se están diagnosticando los cánceres de mama precozmente, cerca del 60% no tienen afectación de los ganglios. Quitar los ganglios axilares con metástasis del cáncer de mama disminuye el riesgo de recidiva en la axila y clasifica mejor la enfermedad pero quitar los ganglios si no están afectados no tiene ningún beneficio para la paciente y si un riesgo importante de complicaciones de difícil tratamiento como la inflamación crónica del brazo, denominada linfedema, y el hombro doloroso crónico. Para evitar realizar extirpaciones innecesarias de los ganglios de la axila se ha desarrollado la técnica de ganglio centinela. El drenaje linfático de la mama se realiza de forma ordenada, llegando primero a un pequeño número de ganglios, con frecuencia uno, y de ahí a otros ganglios. La técnica de ganglio centinela identifica este primer o primeros ganglios mediante el uso de una proteína marcada con un isótopo radiactivo, mediante un colorante o una combinación de ambos. Posteriormente se procede a extirparlo y analizarlo microscópicamente. Si no se encuentra células del tumor en el ganglio centinela sabemos que es muy poco probable que haya ningún otro ganglio con células del tumor por lo que es innecesario quitar los ganglios. Si el ganglio centinela tiene metástasis se procede a quitar el resto de los ganglios axilares, lo que se denomina linfadenectomía. Actualmente se está estudiando la posibilidad de no quitar el resto de los ganglios aun cuando el ganglio centinela esté metastatizado en algunos tipos.

En estos casos la reconstrucción de la mama se realiza mediante la transferencia de piel, grasa, y en ocasiones, músculo desde otras partes del cuerpo. Ventajas de estas técnicas: no utilizan material extraño el aspecto de la nueva mama es muy parecida en su forma, temperatura y consistencia a la mama primitiva las pérdidas o ganancias de peso corporal le afectaran menos. Contrapartidas: • son intervenciones mas complejas, con un tiempo de quirófano y recuperación mas largo • se ocasionan cicatrices en la espalda o en el abdomen.

La reconstrucción mamaria forma parte del tratamiento integral del cáncer de mama y se realiza en caso de que para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama sea imprescindible la extirpación completa de la mama (mastectomía). La reconstrucción mamaria debe realizarse se siempre siguiendo los principios de la cirugía oncológica y con la técnica mas adecuada para cada paciente. La reconstrucción mamaria no interfiere los tratamientos complementarios que puedan ser necesarios, ni empeora el pronóstico de la enfermedad, ni dificulta el diagnóstico de la posible reaparición local del cáncer. De hecho, no sólo no aumenta las complicaciones quirúrgicas en caso de realizarse de manera inmediata, sino que añade beneficios psicológicos a las pacientes. Características de la nueva mama tras la reconstrucción mamaria: Simetría: Aunque la reconstrucción mamaria no compensa a la perfección la perdida de la mama, puede mantener una simetría con la mama contralateral en contorno y volumen. Sensibilidad: debido a que con la mastectomía se extirpa toda la glándula mamaria y parte de la piel que la recubre, esta nueva mama tiene una perdida de la sensibilidad dérmica, total o parcialmente. Tacto: Cuando se reconstruye con prótesis, puede notarse parte de la prótesis o algún pliegue de la misma, así como diferente consistencia y temperatura en relación con la otra mama.

Mastectomía simple y radical Dibujo de reconstrucción mamaria post-mastectomíaEn estos casos se extirpa la mama y gran cantidad de piel. En la mastectomía radical se extirpan, además, los músculos por debajo de la mama (m. pectorales), pero este tipo de mastectomía se realiza en muy pocas ocasiones y solo cuando están afectados los músculos por el tumor. Para reconstruir este tipo de mastectomías es necesario dilatar la piel existente o trasladar tejido desde otra parte del cuerpo. Mastectomía ahorradora de piel y pezón En la actualidad, siempre que sea posible, cuando se realiza una mastectomía tratamos de conservar la mayor parte de la piel que la recubre, así como el surco submamario y la musculatura situada por debajo de la mama (ms. pectorales). La areola y el pezón la conservaremos siempre que el tumor no este proximo y que en la biopsia intraoperatoria del pezón no exista tumor. Aunque este tipo de mastectomía nos facilita, en gran medida, el proceso reconstructivo y la simetría con la otra mama, es técnicamente mas compleja que la mastectomía estándar pues es necesario mantener una buena irrigación de la piel para evitar perdidas parciales o completas del grosor de piel, que pueden comprometer el resultado final y/o retrasar el inicio de los tratamientos adyuvantes. Si se conserva la areola y el pezón logicamente hay mas posibilidades de complicaciones en la piel conservada.

Reconstrucción mamaria inmediata Es la que se realiza en el mismo momento de la mastectomía y tiene la ventaja de evitar a la paciente verse sin una o las dos mamas. Según el tipo de reconstrucción mamaria realizada puede ser el inicio o el final del proceso reconstructivo, estando en espera de la reconstrucción de areola-pezón y simetrización de la mama contralateral si la paciente lo desea. Aunque el tiempo quirúrgico y el control postoperatorio ambulatorio es mayor, las complicaciones son semejantes a las de la mastectomía simple. Se debe tener presente que el aspecto de la mama cambiará después de la intervención y que el resultado definitivo no se habrá logrado en ese momento. Reconstrucción mamaria diferida Es la que se realiza meses o años después de la mastectomía. En este tipo de reconstrucción son necesarias una o más intervenciones quirúrgicas ya que hay que dilatar la piel con “expansores” o suplirla desde otra partes del cuerpo mediante injertos músculo-cutáneos. La ventaja es que la paciente tiene mas tiempo para la elección de la técnica y se concentrará mas en los tratamientos complementarios a la mastectomía. Algo a tener en cuenta… La radioterapia es el único tratamiento complementario del cáncer de mama que puede condicionar el momento y el tipo de reconstrucción. La radioterapia puede afectar el proceso reconstructivo ya que puede ocasionar una “fibrosis” de la piel residual, lo que origina: en la reconstrucción diferida una dificultad en la dilatación de la piel y en la reconstrucción inmediata unos peores resultados estéticos. No obstante la reconstrucción inmediata no disminuye la eficacia de la radioterapia, ni la radioterapia contraindica el proceso reconstructivo, pero la paciente debe conocer las dificultades que puede ocasionar.

En la reconstrucción mamaria se busca un equilibrio y una simetría entre las mamas. No obstante hay que tener en cuenta que las mamas naturales de una paciente no tienen una simetría total y que será difícil conseguirla después de la reconstrucción mamaria. Incluso después de las intervenciones de corrección las diferencias entre las mamas pueden crecer o aparecer con el transcurso del tiempo. La simetrización de la mama contralateral se puede realizar durante la reconstrucción inmediata o en algún momento posterior. En ocasiones la mama contralateral es necesario aumentarla, disminuirla o elevarla mediante técnicas de aumento, de reducción o de mastopexia. La paciente es la que debe tomar la decision de realizar una intervención de la mama sana. Deben de realizarse antes de iniciar la creación de la areola y pezón.

El pezón y la areola se puede reconstruir del mismo tejido de la mama reconstruida, del pezon contralateral o de la piel de la zona inguinal. Existen muchas técnicas, pues es difícil mantener la proyección del pezón. Un manera mas sencilla es la micropigmentación de la areola y del pezón. Se realiza de una forma ambulatoria o en consulta.

La elección del tipo de reconstrucción mamaria, ya sea inmediata o diferida, se basa en varios factores como la configuración corporal y la salud de la paciente el tamaño y la piel de la mama la localización y el tipo de cáncer No obstante la decisión final dependerá de las expectativas, preferencias y estilo de vida de la paciente bien informada, pues todas las posibilidades las debe comentar previamente con el cirujano. De una manera resumida la reconstrucción mamaria se puede realizar utilizando las siguientes técnicas: Prótesis o implantes mamarios (heteróloga) El propio tejido de la paciente (autóloga) De una manera mixta utilizando los dos procedimientos

La reconstrucción mamaria con prótesis o heteróloga es una de las técnicas más utilizadas y más sencillas de la reconstrucción. Sus ventajas: no deja más cicatrices que la de la mastectomía pues no es necesario obtener tejidos de otra parte de la propia paciente es apta para mujeres de todas las edades.

La mastectomía ahorradora de piel permite realizar la reconstrucción inmediata y poder dar el volumen mamario en una etapa, pues la mayor parte de la piel se ha conservado y la prótesis rellenará el hueco mamario y le dará el volumen perdido. En la actualidad utilizamos prótesis anatómicas definitivas (lo más frecuente) o prótesis expansoras (mixtas de silicona y suero fisiológico) y se suelen colocar por debajo del músculo pectoral mayor para conseguir mejores resultados reconstructivos. Para dar una mayor estabilidad a la prótesis y proteger la piel, se puede unir al músculo pectoral una malla biológica o de tejido reabsorbible. Las prótesis o implantes pueden estar rellenos de silicona o suero fisiológico y tienen diferentes tamaños , formas y texturas que se adaptan a las características de cada paciente. Las prótesis expansoras, aunque tienen una forma similar a las prótesis, son mixtas, es decir tienen una parte fija de silicona y una rellenable-expandible de suero fisiológico a través de válvulas que se colocan a distancia de la prótesis. En la reconstrucción inmediata, tiene la ventaja que se puede ajustar el volumen de la prótesis a la situación en que se encuentre la piel conservada, inyectando mas o menos suero. Es una intervención de más duración que los otros tipos de mastectomía, en la que no suelen producirse complicaciones importantes. Dentro de las posibilidades reconstructivas es la técnica mas sencilla pero no exenta de dificultades.

Debido a la mayor extirpación de piel, para poder colocar una prótesis que sustituya el volumen mamario, hay que estirar la piel para crear el espacio necesario. Esta “expansión” de la piel se puede realizar en una o dos etapas. En dos etapas: significa que se coloca, en la primera operación, un expansor tisular mamario que se va rellenado durante las semanas o meses posteriores, dilatando la piel para que de cabida a la prótesis definitiva o permanente en una segunda etapa u operación. En una etapa: Se coloca una prótesis expansora mixta (comentada en el apartado anterior) que sirve como expansor tisular y como prótesis mamaria a largo plazo. Con este procedimiento la paciente solo necesita someterse a esta operación de reconstrucción, siempre que se consiga una dilatación de la piel y volumen adecuados. La reconstrucción mamaria con prótesis según pasan los años conlleva la progresiva pérdida de la simetría inicial. Es decir, con el paso del tiempo es normal tener que reintervenir si se quiere mantener la simetría.

Si se ha realizado una mastectomía ahorradora de piel: Con este tipo de mastectomía, se puede reconstruir la mama exclusivamente con tejido obtenido de la espalda. Durante este procedimiento, se extirpa una isla de piel y músculo de la espalda (m. dorsal ancho) y se lleva a la zona de la mama donde se utiliza para reconstruirla. Para conseguir un volumen mamario suficiente se recoge la grasa que existe alrededor del músculo. Lógicamente este tipo de reconstrucción autóloga esta indicado en pacientes con mamas no demasiado grandes y con determinado grosor de su panículo graso de la espalda. Como se ha conservado la piel, prácticamente todo el volumen de tejido se utiliza para rellenar el hueco mamario. En pacientes delgadas con mama medianas-grande este procedimiento se podría realizar utilizando una prótesis complementaria (técnica mixta). Si se ha realizado una mastectomía simple o radical: En estos casos se utiliza la piel de la espalda para suplir la piel extirpada durante la mastectomía y el resto de volumen se conseguirá con una prótesis mamaria que se recubrirá con el músculo dorsal obtenido con el fin de conferir a su nuevo pecho un aspecto más lleno. Es una técnica mixta con prótesis y tejido propio. La reconstrucción con el injerto miocutáneo de dorsal ancho es una intervención mas compleja y de más duración pero salvo las complicaciones habituales de la cirugía, no deja alteraciones funcionales en el brazo u hombro, pero deja una cicatriz en espalda que se puede disimular al coincidir con la línea del sujetador.

Se basa en la transferencia de piel y grasa abdominal, que generalmente se obtiene por debajo del ombligo, junto con el músculo recto del abdomen y se elevan hacia la zona de la mama extirpada aportando gran cantidad de tejido (músculo, piel y grasa) para la reconstrucción. Esta indicado en la reconstrucción de una mama de tamaño mediano o grande y no haber sufrido determinadas intervenciones quirúrgicas en esa zona. Es una intervención compleja y de más larga duración, con las complicaciones habituales de la cirugía, y puede dejar secuelas abdominales como hernias o debilidad de la pared abdominal precisando, en ocasiones, una intervención quirúrgica para corregirlas. Hay que considerar la posibilidad de un embarazo posterior.

Son unas variantes de la última técnica y se las denominan TRAM libre y DIEP. Consisten es transferir la misma piel y grasa abdominal pero con la ventaja de no extirpar el musculo abdominal, uniendo las pequeñas arterias y venas de estos tejidos a las existentes en el lecho mamario residual mediante técnicas microquirúrgicas. De esta manera se obtienen las mismas ventajas en cuanto al volumen de piel y grasa y no tiene las desventajas de debilitar la pared abdominal. Se requieren cirujanos con experiencia en microcirugía vascular y la duración de la intervención es de siete horas aproximandamente.