La aceptación de la mastectomía reductora de riesgo (RRM) en portadoras de mutaciones ha aumentado significativamente durante las últimas tres décadas . El acceso a pruebas de panel multigénico y los avances en las opciones reconstructivas, así como los mejores resultados estéticos, han llevado a un aumento en el número de mujeres que optan por someterse a una cirugía preventiva. Definir el riesgo individual, el beneficio absoluto y el impacto en la calidad de vida son fundamentales para la toma de decisiones clínicas informadas.
Reducción de riesgos
Para pacientes con mutaciones BRCA1/2 y PALB2 , el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida es de aproximadamente 72% y 68% respectivamente, con una incidencia máxima entre los 40 y 60 años de edad . La mastectomía profiláctica bilateral puede considerarse en estos grupos de alto riesgo, ya que reduce el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida hasta en un 95% . El beneficio individual a partir de entonces depende del grado de riesgo conferido por la mutación genética específica, así como otros factores de riesgo específicos de la paciente para el cáncer de mama, como la edad, el IMC y el estado de tabaquismo. La cuantificación del riesgo residual y la reducción del riesgo absoluto son clave para la evaluación de la relación riesgo versus beneficio. En particular, la RRM que conserva la piel o el pezón no elimina por completo el riesgo a lo largo de la vida, ya que puede permanecer hasta un 7% del tejido mamario. No obstante, la cirugía preventiva se asocia con una reducción significativa del riesgo relativo. En un estudio holandés de 1712 portadoras de mutaciones BRCA1 y 1145 portadoras de mutaciones BRCA2 , la incidencia de cáncer de mama a los 10 años fue menor en el grupo RRM que en el grupo de vigilancia, 1% versus 27% para portadoras de mutaciones BRCA1 y 0% versus 19% para portadoras de mutaciones BRCA2 , respectivamente . De manera similar, en un estudio multicéntrico reciente de 1654 mujeres con variantes patogénicas BRCA1/2 , el 2,4% de las pacientes que se sometieron a RRM desarrollaron cáncer de mama después de un seguimiento medio de 6,3 años en comparación con el 12,1% de las pacientes que se sometieron a vigilancia intensiva 7 . Sobre esta base, las pautas actuales recomiendan discutir la mastectomía profiláctica bilateral en portadoras de mutaciones BRCA1/2 no afectadas. Existe una variación geográfica considerable en la tasa de adopción: hasta el 50% de los portadores de mutaciones saludables en los EE. UU. optan por proceder con la RRM, en comparación con solo el 4,5% en Polonia.
Mastectomía reductora de riesgos e impacto en la supervivencia
Aunque el papel de la RRM en la reducción de la incidencia del cáncer de mama está bien definido, su impacto en la supervivencia es menos claro. Datos limitados cuantifican el beneficio de la RRM con respecto a la mortalidad relacionada con el cáncer de mama en comparación con la vigilancia intensiva. Además, se desconoce si existen diferencias entre las variantes patogénicas. Dos series holandesas han demostrado que la RRM se asocia con una mortalidad específica por cáncer de mama reducida (HR 0,26-0,29) en comparación con la vigilancia en portadoras de BRCA1/2 no afectadas . En un estudio de 1654 portadoras de BRCA1/2 (827 en el grupo de RRM y 827 en el grupo de vigilancia), la tasa de muerte por cáncer de mama fue del 0,24% en el grupo de RRM y del 0,86% en el grupo de vigilancia . La probabilidad de morir de cáncer de mama 15 años después de la RRM fue inferior al 1% . Sin embargo, un estudio de cohorte multicéntrico encontró que la RRM se asoció con una mortalidad más baja que la vigilancia en portadores de mutaciones BRCA1 (0,1% versus 2%), pero no en portadores de mutaciones BRCA2 (0% versus 0,9%) . Las razones de esta discrepancia pueden estar relacionadas con la biología tumoral, ya que los cánceres asociados a BRCA1 tienen más probabilidades de ser de alto grado y triple negativo, mientras que los cánceres relacionados con BRCA2 tienen más probabilidades de mostrar características histopatológicas y moleculares favorables. La revisión Cochrane más reciente encontró que la RRM bilateral redujo la mortalidad específica de la enfermedad en mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2 .
Las portadoras de mutaciones diagnosticadas con cáncer de mama tienen un mayor riesgo de cáncer contralateral que aquellas con enfermedad esporádica . La edad en el primer diagnóstico de cáncer es un predictor importante del riesgo futuro de cáncer. El riesgo de cáncer de mama contralateral es mayor cuando el primer cáncer de mama se diagnostica antes de los 40 años de edad en comparación con después de los 50 años de edad. En un estudio de 810 portadoras de mutaciones BRCA1/2 afectadas , la tasa de cáncer de mama contralateral a los 15 años fue significativamente mayor en pacientes menores de 50 años en el momento del diagnóstico de cáncer de mama en comparación con aquellas de 50 años o más (37,6% versus 16,8%; P = 0,003) . El impacto de la mastectomía profiláctica contralateral en la supervivencia aún está por definir. El análisis de 390 portadores de mutaciones BRCA1/2 afectados encontró que la mastectomía contralateral se asoció con una reducción del 48% en el riesgo de mortalidad en comparación con la mastectomía unilateral durante un intervalo de 20 años (HR 0,52 (95% ci 0,29 a 0,93); P = 0,03) . El beneficio de la mastectomía contralateral profiláctica en la prevención del desarrollo del cáncer se observó dentro de los 10 años, pero la ventaja de supervivencia fue evidente 15 años desde el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Faltan estudios de supervivencia a largo plazo y son necesarios para guiar a los pacientes en su toma de decisiones.
En pacientes afectadas con mutaciones PALB2 , el riesgo a 10 años de cáncer de mama contralateral varía entre el 5% y el 35%, dependiendo del estado menopáusico en el momento del diagnóstico y el perfil del receptor . En un estudio que incluyó a 97 portadoras de la mutación PALB2 afectadas , la incidencia de cáncer de mama contralateral fue del 5,1% en mujeres posmenopáusicas en comparación con el 35,5% en mujeres premenopáusicas . El riesgo fue más alto en aquellas con enfermedad negativa al receptor de estrógeno (ER). Las pacientes con mutaciones CHEK2 tuvieron un riesgo 1,9 veces mayor de cáncer de mama contralateral, mientras que aquellas con mutaciones ATM no tuvieron un riesgo elevado, independientemente del estado del ER.
Factores del paciente y toma de decisiones
Las preferencias/actitudes de los pacientes hacia el riesgo, así como la edad y los antecedentes familiares, son determinantes importantes del proceso de toma de decisiones. Entre los portadores de la mutación BRCA1/2 , la edad menor de 50 años y dos o más familiares de primer grado con cáncer de mama de aparición temprana se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama contralateral en comparación con menos o ningún familiar de primer grado con cáncer de mama (50% versus 36%; P = 0,005) . La mutación específica también es un determinante importante del riesgo futuro de cáncer. En un estudio de cohorte prospectivo de portadores de la mutación BRCA1/2 , el riesgo acumulado de cáncer de mama contralateral 20 años después del diagnóstico de cáncer de mama fue del 40% para los portadores de BRCA1 y del 26% para los portadores de BRCA2 (HR 0,62 (95% ci 0,47 a 0,82); P = 0,001) . Las portadoras de la mutación BRCA2 tienen más probabilidades de desarrollar tumores ER-positivos, por lo que el efecto preventivo de la terapia endocrina y la ooforectomía profiláctica pueden explicar las tasas más bajas de cáncer de mama contralateral en estas pacientes . Es importante destacar que la toma de decisiones está fuertemente influenciada por el equipo quirúrgico y se debe proporcionar información precisa sobre la seguridad oncológica y las opciones quirúrgicas para permitir que las mujeres tomen decisiones informadas .
En el caso de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama en el contexto de una variante patogénica, el momento de la prueba genética influye en la toma de decisiones quirúrgicas . La implementación de pruebas genéticas convencionales ha facilitado el establecimiento del estado de mutación antes de la cirugía índice. En un estudio de 287 mujeres portadoras de BRCA1/2 o PALB2 , las pruebas genéticas antes de la cirugía índice de mama aumentaron la aceptación de RRM bilateral (58,7 % frente a 7,6 %; P < 0,001) y disminuyeron la exposición innecesaria a la radioterapia (41,9 % frente a 74,2 %; P < 0,001) . Entre las portadoras de mutaciones cuyo estado no se conocía en el momento de la cirugía índice, hasta el 68 % eligió someterse a RRM bilateral diferida.
Opciones reconstructivas
Un enfoque importante de la era moderna ha sido mejorar los resultados estéticos y la calidad de vida. La mastectomía con conservación de la piel y, más recientemente, la mastectomía con conservación del pezón (NSM) se pueden realizar en pacientes que optan por una reconstrucción basada en implantes o autóloga . La preservación del complejo areola-pezón se asocia con un mejor resultado estético, imagen corporal y satisfacción del paciente . Una preocupación con la NSM en portadoras de mutaciones es el potencial desarrollo de cáncer de mama en el tejido residual detrás del complejo areola-pezón. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la NSM reductora de riesgo es oncológicamente segura en portadoras de mutaciones, con bajas tasas de cánceres ipsilaterales observados . Durante la última década, la NSM asistida por robot ha surgido como una opción atractiva en mujeres seleccionadas que se someten a cirugía terapéutica o de reducción de riesgo . Además de ser oncológica y quirúrgicamente factible, la NSM robótica de puerto único se asocia con una mejor preservación de la piel y la sensibilidad del pezón . Por el contrario, también se ha producido un aumento de mujeres que optan por el cierre plano estético, con elevados índices de satisfacción reportados .
Calidad de vida relacionada con la salud
Las ventajas oncológicas de la RRM impactan positivamente en el bienestar psicosocial y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Una revisión sistemática de 22 estudios que evaluaron el efecto de la RRM bilateral en la CVRS encontró que la mayoría de las mujeres estaban satisfechas con el resultado y reportaron altos niveles de bienestar psicosocial y una imagen corporal positiva . En un estudio reciente de un solo centro, el 82% de los pacientes reportaron una mejora en la calidad de vida después de la RRM y ningún paciente expresó arrepentimiento con respecto a su decisión . También se ha demostrado que la RRM da como resultado una reducción sostenida de la ansiedad. En un estudio prospectivo de 98 portadores de mutaciones BRCA1/2 afectados y no afectados , los niveles iniciales de ansiedad en las mujeres que optaron por la RRM fueron altos, pero disminuyeron con el tiempo, mientras que aumentaron en los pacientes que optaron por una vigilancia mamaria intensificada .
Conclusión
La RRM en portadoras de mutaciones reduce el riesgo de desarrollar cáncer en el futuro, se asocia con un posible beneficio de supervivencia, según la mutación específica, y tiene un impacto positivo en la calidad de vida relacionada con la salud. A medida que mejore el acceso a las pruebas genéticas, es probable que aumente la consideración y la aceptación de la RRM. Es imperativo proporcionar a estas mujeres información precisa para facilitar la toma de decisiones informadas.
Fuente: BJS
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