Grupos de Trabajo
CDIS/Lesiones de Riesgo Quiz:
Pregunta 1
Recientemente, la Euorpean Comission Initiative on Breast Cancer (ECIBC) ha publicado una revisión sistemática de la utilidad de la resonancia magnética (RM) preoperatoria en el carcinoma in situ.
¿Cuál de las siguientes respuestas resume mejor las conclusiones de la revisión?
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La RM disminuye claramente la tasa de reintervención, pero sin ningún efecto en la recidiva local
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La RM disminuye claramente la tasa de reintervención, con una clara tendencia a la reducción de la recidiva local.
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La RM tienen un efecto prácticamente nulo en la tasa de reintervenciones y en la tasa de mastectomías, y aunque sí cambia el tratamiento inicialmente planteado en un cierto porcentaje de pacientes, no tiene ningún efecto en la recaída local.
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La RM no modifica la tasa de reintervenciones pero sí aumenta la de mastectomías, observándose una reducción en la recaída local a partir de los 5 años
En su reciente revisión del valor de la RM de mama preoperatoria en pacientes con carcinoma in situ, la ECIBC concluye que la RM tiene un efecto prácticamente nulo en la tasa de reintervenciones y mastectomías, y si bien supone un cambio en la estrategia quirúrgica en el 17% de los casos, no tiene ninguna repercusión en la recidiva locoregional. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3. Se trata de una revisión de 3 estudios randomizados y 23 estudios observacionales, incluyendo 20.415 pacientes, en la que no se observa mejora en los resultados quirúrgicos ni en la recidiva local por el hecho de realizar una RM antes del tratamiento. No se puede pues recomendar su realización de forma sistemática, ya que ello llevaría a estresar los recursos del sistema sanitario y a demorar el inicio del tratamiento, a cambio de un nulo beneficio para la paciente, de forma global. Entre las potenciales causas de esta falta de beneficio, se comentan en el artículo la limitada especificidad de la RM y un muy variable valor predictivo positivo, así como una tendencia a sobrestimar el tamaño de la lesión y a una moderada correlación entre el tamaño anatomopatológico del carcinoma in situ con el tamño descrito por RM. Los autores reconocen que con el avance de la tecnología es muy posible que el rendimiento de la RM mejore no sólo en el carcinoma invasivo de mama, sino también en el carcinoma in situ. Otra recomendación importante que se desprende del artículo es que, si la RM detecta nuevos focos o mucha mayor extensión, hay que poder comprobar con una corebiopsia reso-guiada que realmente corresponden a carcinoma in situ, evitando así el sobretratamiento, consecuencia de la sobrestimación de la RM. Mi opinión (Mar Vernet-Tomàs): hay que individualizar la decisión, ya que en casos de in situ de alto grado o mamas muy densas, la RM en tanto que prueba funcional ayudará no sólo a caracterizar la morfología de la lesión sino también a diagnosticar focos de infiltración no detectados en otras pruebas de imagen. De ésta y otras revisiones previas, queda claro que su uso sistemático no se puede recomendar en el carcinoma in situ. – Canelo-Aybar C. et al. Preoperative breast magnetic resonance imaging in patients with ductal carcinoma in situ: a systematic review for the European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC). European Radiology (2021) 31:5880–5893.
Pregunta 2
En una reciente revisión retrospectiva, se analiza si los carcinomas in situ extensos (considerando extenso >40 mm) tratados con cirugía conservadora presentan más recidiva a los 10 y 15 años que lesiones de inferior tamaño.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones cree usted que resume mejor el resultado de esta revisión?
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Evidentemente, lesión más extensa significa más riesgo de recidiva, aún añadiendo radioterapia en toda la mama y boost.
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Se observan más recidivas con cirugía conservadora sola, pero las mismas si posteriormente se realiza radioterapia, ya sea esta con o sin boost.
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Existen más recidivas en lesiones extensas que en no extensas si se trataron con cirugía conservadora sola o bien con cirugía conservadora sin boost. No existen diferencias entre lesiones extensas y no extensas si la radioterapia es en toda la mama más boost.
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Existen más recidivas en lesiones extensas que en no extensas a los 10 años, tanto en cirugías conservadoras solas como en cirugías conservadoras seguidas de radioterapia (sea ésta con o sin boost). Sin embargo, a los 15 años, las recidivas de lesiones extensas y no extensas es similar si el tratamiento fue cirugía conservadora más radioterapia (con o sin boost).
En esta revisión retrospectiva canadiense de 3262 in situs, observaron mayor recidiva en lesiones extensas que en no extensas si el tratamiento fue cirugía conservadora sola, tanto a los 10 como a los 15 años: supervivencia libre de recidiva 85.8% y 81.6% en lesiones ≤ 10 mm, 80.3% y 73.5% en lesiones de 11–25 mm, 63.7% y 62.2% si 26–39 mm, y 58.9% y 43.5% si≥ 40 mm, respectivamente (p 40 mm: eso sí, en lesiones de este tamaño deberemos utilizar con seguridad las técnicas oncoplásticas para las cuales nos entrenamos, obtener márgenes claramente libres y complementar el tratamiento con radioterapia en toda la mama y boost REFERENCIA: Rodin D et al. Long-term outcomes of women with large DCIS lesions treated with breast-conserving therapy. Breast Cancer Res Treat. 2022 Feb;192(1):223-233
Pregunta 3
¿Cual de las siguientes opciones resume mejor lo que las Guías NCCN (versión 1.2022) proponen para el carcinoma lobulillar in situ (CLIS) de la mama?
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Se trata de una lesión de riesgo, con un riesgo anual de desarrollar cáncer de mama de alrededor del 1%. Por tanto, en mujeres con una expectativa de más de 10 años, la prevención farmacológica es altamente recomendable.
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Se trata de una lesión de riesgo con un riesgo anual de desarrollar cáncer de mama de un 1%, por lo que la cirugía profiláctica debe considerarse prioritaria a la prevención farmacológica.
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Se trata de una lesión de riesgo, con un riesgo de desarrollar cáncer de mama de alrededor de un 5% a los 10 años, por lo que la prevención farmacológica no está recomendada pero sí el control anual por imagen, personalizado según densidad y fuera de los cribados poblacionales.
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Se trata de una lesión de riesgo, pero el riesgo de desarrollar cáncer de mama en los siguientes años sólo es significativo si la paciente es portadora de una mutación de riesgo; en las pacientes sin mutación, con la extirpación de la lesión se consigue disminuir el riesgo al de la población general.
La NCCN (versión 1.2022)1 clasifica el CLIS como una lesión de riesgo, con un riesgo aproximado de desarrollar cáncer de mama de un 1% anual, y si bien hasta hace poco tiempo consideraba la mastectomía profiláctica como una de las opciones a considerar, actualmente la recomendación es prevención farmacológica en pacientes con una expectativa de vida de 10 años a más. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1. El CLIS es una lesión mamaria que claramente aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama en los años siguientes. Simplificando y como regla nemotécnica fácil, el riesgo es de un 1% anual, con lo que la expectativa de vida es fundamental a la hora de discutir medidas preventivas: está claro que no seremos muy intervencionistas en una paciente que tiene 85 años, pero sí en una paciente que tiene 45. Utilizar la palabra “carcinoma” en una lesión de riesgo es francamente desafortunado, particularmente cuando se trata de tranquilizar a la paciente, dado que estamos todavía relativamente lejos de una neoplasia invasiva. A pesar de los esfuerzos de Tavassoli2, a principios de este siglo para introducir el término de “neoplasia lobulillar intraepitelial”, lo cierto es que ha prevalecido el término “carcinoma”. Si bien es cierto que, no hace mucho tiempo, las guías NCCN consideraban la cirugía profiláctica como una opción válida en mujeres a las que se había extirpado una CLIS, actualmente esta opción la recomienda sólo para mujeres con una mutación asociada a alto riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Sí que considera prioritario proponer prevención farmacológica con una expectativa de vida superior a 10 años. De todas formas, de nuevo la valoración individualizada de la paciente es la que dictará las opciones a proponer: si la paciente tiene otros factores de riesgo asociados (no necesariamente genéticos) y una larga expectativa de vida, la cirugía profiláctica puede considerarse como una opción válida. Algo importante a considerar es que la extirpación de la lesión no tiene ningún tipo de efecto preventivo. Es importante extirpar la totalidad de la imagen radiológica que ha llevado al diagnóstico de CLIS, para estudiarla minuciosamente y descartar que no exista de forma concomitante carcinoma in situ o invasor. Pero si usted ha extirpado la lesión radiológica en su totalidad, no reintervenga a la paciente por un margen en contacto con el CLIS. Dé por sentado que su paciente tiene más CLIS en aquella mama y probablemente también en la mama contralateral, puesto que se trata de una lesión de riesgo: lo que nos está diciendo es que la paciente tiene una probabilidad aumentada de desarrollar cáncer, en aquel cuadrante o en otro cuadrante de cualquiera de las dos mamas. Toca una larga conversación con la paciente, con todas las opciones sobre la mesa: vigilancia, prevención farmacológica y prevención quirúrgica en determinados casos. Atención: todo lo dicho es válido para el carcinoma lobulillar in situ clásico; a recordar que el carcinoma lobulillar in situ pleomórfico se comporta como una auténtica lesión premaligna y por lo tanto se tratará igual que si fuera un carcinoma ductal in situ. NCCN Guidelines, versión 1.2022. Breast Cancer Risk Reduction. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf. Consultada 20/03/2022 2.Tavassoli FA. Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 2001 Mar;438(3):221-7.
Pregunta 4
En una reciente revisión longitudinal retrospectiva de 5.344 recidivas en pacientes que habían sido tratadas con cirugía conservadora por carcinoma in situ, se compara la supervivencia global (SG) y la supervivencia específica por cáncer de mama (SECM) al tratar la recidiva con una nueva cirugía conservadora o bien con mastectomía.
¿Cuál de las siguientes afirmaciones se acerca más a lo que se concluye en el estudio?
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La SECM es mejor si la recidiva se trata con mastectomía, pero la SG es la misma, y esto es válido tanto si la recidiva es en forma de carcinoma infiltrante como si es en forma de nuevo in situ.
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La SECM y SG son las mismas, se trate la recidiva con una nueva cirugía conservadora o se trate con una mastectomía, e independientemente de que la recidiva sea un nuevo in situ o un carcinoma infiltrante.
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Depende de si la recidiva del in situ es un nuevo in situ o un carcinoma infiltrante: no hay diferencias si la recidiva es un nuevo in situ, pero hay mejor SG y SECM con la mastectomía si la recidiva es en forma de carcinoma infiltrante.
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Tanto la SECM como la SG son mejores con la mastectomía, sea la recidiva en forma de nuevo in situ o de carcinoma infiltrante.
Este estudio es una revisión retrospectiva de la base de datos SEER por Surveillance, Epidemiology and End Results Program1. De esta base de datos y después de múltiples exclusiones por falta de datos, analizan 5.344 recidivas de mujeres tratadas por un carcinoma in situ de mama con cirugía conservadora, entre 1975 y 2016. Des estas recidivas, 3.532 fueron tratadas con mastectomía y 1.812 con una nueva cirugía conservadora. La conclusión principal del estudio es que, de forma global, no observaron diferencias en supervivencia global ni en supervivencia específica por cáncer de mama entre las recidivas tratadas con mastectomía y las tratadas con una nueva cirugía conservadora; tampoco influyó el tipo de cirugía en la supervivencia analizando por separado las recidivas en forma de nuevo in situ y las recidivas en forma de carcinoma infiltrante2. La correcta por tanto es la b). De nuevo una revisión retrospectiva, con las limitaciones que todos sabemos que tienen las revisiones retrospectivas; pero ojo, ¡se revisan ni más ni menos que 5.344 recidivas de carcinoma in situ! Este tipo de revisiones sólo se pueden hacer con bases de datos como la de SEER, cuyo volumen permite obtener información valiosa del tipo “evidencia del mundo real”. Esta evidencia del mundo real no se contrapone a la “medicina basada en la evidencia”, obtenida a partir de ensayos clínicos bien diseñados, ni mucho menos; la complementa. Al final, los ensayos clínicos randomizados son “condiciones de laboratorio”, entendiendo como tales el hecho que en los ensayos se incluye pacientes muy motivados, anormalmente controlados y tratados por profesionales con una dedicación y particular interés en el ensayo innegables. Es importante ver hasta qué punto se trasladan todos los beneficios hallados en un ensayo clínico al día a día de la asistencia sanitaria, con todos sus puntos fuertes, puntos débiles y barreras. Centrándonos en el estudio, los datos que nos ofrece nos animan a segundas cirugías conservadoras en una recidiva de un carcinoma in situ, al menos en lo que concierne a los resultados de supervivencia. Sería importante diseñar estudios prospectivos multicéntricos en los que valorar no sólo la supervivencia después del tratamiento conservador de la recidiva, si no también la incidencia de nuevas recidivas y cómo son los resultados reportados por las pacientes en función de la cirugía realizada. Si dos técnicas quirúrgicas tienen el mismo resultado oncológico, es importante aclarar con qué técnica y en qué casos obtendremos los mejores resultados en calidad de vida desde el punto de vista de las pacientes, abarcando todos los aspectos: estética, dolor, ansiedad etc. http://seer.cancer.gov/, accedida el 27/03/2022 Li Q et al. Long-term Survival Comparison of Repeated Breast-conserving Surgery Versus Mastectomy for Patients with DCIS with Ipsilateral Breast Tumor Recurrence: A Real-world Longitudinal Study. Clinical Breast Cancer 2021, Vol. 21, No. 4, 360–372.